un forfait pour mon médecin !

lu sur Rue 89 : annotation en rouge

Rue89 - Gaël Raimbault, maître de conf à Sciences-Po, membre du mouvement L’Assaut

L’accord qui vient d’être signé entre l’Assurance maladie et les syndicats médicaux pour encadrer les dépassements d’honoraires est déjà critiqué de toutes parts. Cet échec, malheureusement prévisible, n’est qu’un symptôme de plus de l’inadaptation de plus en plus marquée du système libéral aux enjeux actuels.

 

Le système libéral remonte loin : en France, ses principes – qui gouvernent encore l’idéologie et les comportements pavloviens des syndicats médicaux – ont été fixés par une déclaration datant de… 1927 !

 

A cette époque, la médecine était en train de se structurer et elle tuait encore plus qu’elle ne soignait (l’apparition des antibiotiques et la généralisation des techniques d’asepsie chirurgicale ayant inversé la tendance au milieu du siècle). Il n’y avait pas encore d’hôpitaux tels que nous les connaissons aujourd’hui, gérés par l’Etat, ouverts à tous et pas seulement aux indigents et employant des médecins et des infirmiers salariés plutôt que des bonnes sœurs.

Bref, entre-temps, le monde médical et ce que la société attend de lui ont considérablement bougé, et la régulation de la santé publique n’a pas suivi.

 

Les jeunes médecins veulent être salariés

Or le système libéral « à la française » (c’est-à-dire le plus souvent un médecin, parfois quelques-uns, qui exerce dans son coin avec très peu ou aucun collaborateur et très peu de liens formalisés avec d’autres professionnels de santé) est aujourd’hui profondément inadapté à plusieurs égards :

il ne correspond pas aux aspirations des jeunes médecins : ceux-ci veulent exercer de manière collective, parce que cela permet de mieux partager le travail, de se former, de bénéficier d’avis, etc. ;

ils veulent aussi, de plus en plus souvent, exercer comme salariés : c’est le cas de plus de 50% des nouveaux installés, seuls 10% s’installant comme libéraux à leur propre compte. Or l’Assurance maladie ne connaît et ne finance que des libéraux. Elle considère comme la norme presque unique ce qui tend à devenir l’exception.

 

Renforcer la prévention

Il ne correspond pas aux enjeux de santé publique, notamment la multiplication des maladies chroniques. Or celles-ci impliquent de renforcer le rôle joué par la prévention (à laquelle la rémunération à l’acte, à laquelle sont viscéralement attachés les libéraux, n’incite pas du tout) et de mieux coordonner les professionnels de santé et sociaux ;

il ne correspond enfin pas aux enjeux de régulation de l’installation : la liberté d’installation absolue joue évidemment un rôle dans la « fracture médicale » croissante qui affecte la France.

Le « tout libéral » la renforce : les expériences locales montrent que les nouveaux médecins s’installent plus volontiers en zone peu médicalisée s’ils peuvent être salariés, ne pas exercer seuls, réaliser une partie de leur activité dans des hôpitaux, continuer à se former, etc.

En revanche, le cabinet tout seul, à travailler 60 heures par semaine dans une zone sans médecin autour, personne n’en veut.

 

Une promesse de François Hollande

Les solutions qui fonctionnent ne peuvent dès lors s’appuyer que sur une remise en cause très importante du modèle « tout libéral », avec un cocktail :

·         de (relative) contrainte sur les nouvelles installations,  attention au danger de la fuite des femmes médecins qui ne travailleront pas pour suivre leur mari +++

·         de nouvelles formes d’exercice partagé,

·         d’évolution des modes de rémunération.

 

 

A minima, il faudrait aller vers des rémunérations largement forfaitisées, en fonction du nombre de patients suivis, de leurs pathologies et de l’organisation plus ou moins collective de la pratique médicale. C’était une promesse de campagne de François Hollande.

 

Des médecins salariés par leur mairie

Mais on peut envisager d’aller plus loin : dans certaines zones, des mairies (pourtant dirigées par la droite !) salarient directement des médecins, et ça marche !

Les hôpitaux pourraient recruter des médecins dont une partie de l’exercice se ferait en ville, dans les zones où l’accès à un médecin est difficile. Cela nécessite certes des mesures techniques.

Mais surtout, cela nécessite d’accepter le mouvement de l’histoire : le modèle tout libéral prend l’eau de toute part et les tentatives de le sauver ne pourront qu’échouer de plus en plus spectaculairement.

 

 

sur ce sujet : par ici